Terapeúticas orgánicas en psiquiatría

 《Cuando los salvajes de la Luisiana quieren obtener una fruta, cortan el árbol por el pie, y recogen la fruta. Ese es el gobierno despótico.》

Montesquieu (1748). Libro V, Cap. XIII.

Para esclarecer la concepción psiquiátrica a mediados del siglo XX sobre la fenomenología de los procesos mentales, conviene un repaso sumario sobre la visión sobre el paciente en su relación con el profesional médico y los métodos de tratamientos para luego comentar de modo general los tratamientos.

Primeramente, y luego de siglos en los que a problemáticos sociales se los depositaba en asilos y, en el que la exploración del enigma de la mente era incipiente, surge en el siglo XIX la psicología experimental cuyo método se centra en el estudio de funciones tales como la percepción, la memoria o los reflejos, aunque sin llegar a ofrecer una respuesta sólida acerca de los motivos de la conducta. Por consiguiente, no se logró zanjar del todo el vacío del conocimiento en lo que refiere al porqué de las acciones a nivel subjetivo ni una teoría explicativa  consistente acerca de los fenómeno de la consciencia. En otras palabras, el aporte de esta rama se circunscribe al hecho de ofrecer una tenue aproximación de la naturaleza de los reflejos conductuales sin ir más allá, al efectuarse los estudios en circuito cerrado. 

Ya avanzado el siglo XIX, Kraepelin esbozó una clasificación de las enfermedades "mentales". No obstante, como preludio a la taxonomía en la psiquiatría, es menester mencionar que la perspectiva organicista de los trastornos mentales comenzó en los claustros hospitalarios, siendo un punto de vista  acertado en la práctica para casos como la parálisis general progresiva, el retardo mental de los hipotiroideos, los trastornos de la conducta en la encefalitis, o bien, alteraciones del metabolismo, entre otros (1959:46). . 

Ahora bien, en la primera mitad siglo XX entran en auge en la intervención clínica las terapéuticas orgánicas, empleadas principalmente por un especialista (por lo general, bajo supervisión del médico/psiquiatra). Se las puede definir como tratamiento específico localizado en un parte del cuerpo a los fines de generar un efecto fisiológico generalizado mediante una alteración psicosomática que requiere un tratamiento especializado. Conocer esto nos permitirá escrutar aunque sea de modo superficial, la concepción psiquiátrica en torno al hombre bajo la modalidad de tratamientos con el brío y moda de nuevas técnicas y rotulación de nuevas categorías acerca de la relación psiquiatra-paciente y enfermedad-salud. 

Las terapéuticas orgánicas que se mencionaran —aunque no las únicas— son las siguientes cinco, de las cuales sólo el electroshock sigue en pie, el resto han sido sustituidos por psicofármacos: 

1.Coma insulínico 

Consistió en la administración de la insulina para adentrar a enfermos "esquizofrénicos" en estado de coma con el fin de vencer la resistencia del paciente. Asimismo, se consideró eficaz durante su empleo en las décadas de 1940 y 1950 hasta que ha sido reemplazada por los neurolépticos. Se consideraba curado al enfermo cuando se tornaba consciente del episodio psicótico de manera "objetiva". Estuvo en boga durante la segunda guerra mundial para calmar enfermos agitados o mejorar la condición física de extenuados. 

2. Narcosis prolongada

Empleado para inducir al paciente a que duerma quince horas al día mínimo, combinándose barbitúricos y clorpromazina. También se ha popularizado durante la segunda guerra mundial para notorios cuadros de ansiedad. Ramón de la Fuente Muñiz (1959) aclara que se prefiere el electroshock por ser menos peligroso y más efectivo.

3.Shock-anfetamínico

Empleado para estados de angustia y depresión, se busca liberar en el cerebro dopamina en los terminales nerviosos. Leslie Iversen en El cerebro (1980:94) nos refiere: "La dopamina es un transmisor que se relaciona, en el cerebro, con los estados de vigilia y los sistemas del placer". La contraindicación del tratamiento ha sido el efecto por el cual el individuo desarrolle desorganización del pensamiento, alucine o tenga persistentes delirios persecutorios, es decir,  una sintomatología símil a la esquizofrenia. En razón de esto último, puede ocurrir que hiper-estimular los centros cerebrales donde se lo aloja la dopamina para su funcionamiento sea un motivo importante para la aparición de esquizofrenia. 

4. Psicocirugía 

Entendida como cirugía cerebral a grandes rasgos, estriba en el siguiente tratamiento, siguiendo a De La Fuente Muñiz en Psicología Médica :

La técnica original usada por Monis consiste en hacer dos orificios de trépano en la parte alta de la región temporal e introducir a través de ellos un instrumento cortante con el cual se secciona una proporción variable de las fibras de la radiación frontotalámica. [...] La técnica puede ser llevada a cabo por personas expertas en el breve lapso en que el enfermo permanece dormido después de recibir un electroshock.(1959:417)

Dentro de sus variantes se encuentran la topectomía, en la que se remueve tejido cerebral, y la talectomía, cuyo proceder es destruir parte del tálamo buscando desvincular la función cerebral respecto de los lóbulos frontales. ¿Consecuencias de la práctica a nivel fisiológico? Una mortalidad que ronda del 1 al 4%; además de bulimia, afasia, incontinencia rectal. Acerca de las consecuencias a nivel de procesos psicológicos, en palabras de Muñiz :

El rasgo más común es una considerable disminución de la tensión emocional y de la angustia [...] hacen a los sujetos más accesibles a la rehabilitación". [...] "Han sido reportados casos en los cuales aparentemente debido a una disminución del control cortical, los sujetos se conducen en forma más primaria e instintiva y exhiben formas de conducta hasta entonces restringidas, tales como agresividad, homosexualidad, etc. Salvo en casos excepcionales, el contenido mental del enfermo psicótico no es modificado por la intervención. Sus obsesiones, sus delirios y sus alucinaciones persisten. El cambio importante es en la reacción emocional del sujeto a sus síntomas, la cual se reduce considerablemente.(1959:418)

Si bien Muñiz pondera que esta práctica iba entrando en desuso por el reemplazo de psico-fármacos para la época que escribe su libro, reconoce que en la profesión médica con frecuencia se ha aplicado indiscriminadamente, catalogándola como lógica mecanicista.

5. Terapia de electro-shock o electroconvulsiva (TEC)

Es la única terapéutica orgánica que persiste a nuestros días variando su modalidad en cada país, por lo que justifica un análisis más en detalle. Su principal fin es producir crisis convulsivas por medio del uso de electricidad.

Desde que fue inventado por Bini y Cerletti en 1938 la terapia de electrochoque (TEC) ganó rápida aceptación durante la década de 1940´s.- Al comienzo fue empleado para pacientes de difícil manejo y los diagnosticados con esquizofrenia. El psiquiatra Peter Breggin en su artículo Disabling the brain with electroshock (1981) ofrece una revisión profundamente crítica y exhaustivamente documentada sobre el tratamiento posicionándose en contra del mismo por aquellos que lo vislumbran como tratamiento "inocuo" o, en el supuesto que los beneficios superan los efectos indeseados. De esta manera, la tesis por la cual los psiquiatras que están a favor del TEC lo hacen en razón de que el TEC no genera daños permanentes al cerebro y segundo, que reporta beneficio a la salud mental; ambos argumentos carecen de seria corroboración empírica y a ella se aboca el autor. 

Su postura se apoya, en primer lugar, en dos encuestas efectuadas promediando la década de los 70´s en Massachusets y el Instituto Nacional de Salud Mental de Estados Unidos. Según comenta el autor, la disparidad del empleo de TEC evidencia alta discrecionalidad en el profesional que se acerca más a la preferencia del psiquiatra o de la institución que del cuadro que manifieste el paciente en sí:  

Mi propia experiencia forense confirma que muchos hospitales psiquiátricos privados ofrecen TEC como tratamiento principal, a menudo con poca justificación, incluso según los estándares de los libros de texto. He conocido varios casos recientes en los que se administraron 100 o más tratamientos a personas en reconocidos hospitales psiquiátricos privados.  [...] En efecto, TEC ha sido usado para forzar sumisión al tratamiento involuntario. (1981:250) 

Acerca de lo que produce el tratamiento en sí: 

No cabe duda de que la TEC, en todas sus formas, produce daño cerebral y disfunción mental. Esto se debe a que todas las formas de TEC se administran con la intensidad y duración suficientes para producir un síndrome cerebral orgánico agudo, caracterizado por los síntomas clásicos de desorientación temporal, espacial y personal; deterioro mental en todas las esferas intelectuales, como el razonamiento abstracto, el juicio y la introspección; labilidad emocional con extremos de apatía o euforia; y una indefensión infantil generalizada. Al igual que en muchas otras agresiones cerebrales, el paciente suele sufrir una pérdida grave de memoria, más drástica en el momento del trauma, pero que también se remonta al pasado. También pueden presentarse cefaleas persistentes, pesadillas y malestar generalizado. (Ïbid:251)

Los proTEC han mostrado confianza en que los daños son temporales, pero, como el mismo Breggin afirma, el tema no es sí el TEC provoca daños cerebral, sino si son reversibles con el paso del tiempo.

El TEC modificado aplicado a partir de 1960 no cambió sustancialmente (hablando de sus consecuencias neurológicas) el panorama clínico, ya que éste consiste en emplear técnicas y fármacos con el fin de anestesiar como medio para evitar lesiones para luego proceder con el TEC convencional. 

Es un poco natural, viéndolo con aguzados sentidos, que el paciente post TEC adopte una actitud de negar problemas personales y daños cerebrales en primera instancia. Aún más, la mejora observable que ve el psiquiatra tiene alta correlación con parámetros de disfunción cerebral reflejados en un electroencefalograma anormal. 

¿A qué se debe esto? Todo apunta a una reacción antagonista del sujeto al tratamiento, la cual su exteriorización dependerá del estado de ánimo previo de la persona a dicha práctica: si el paciente está hostil, rebelde o maníaco, el efecto post-TEC será de calma y relajación; por el contrario, si el paciente se encuentra deprimido la reacción será proclive a la euforia. En otras palabras, depende más de la situación de la excitabilidad o inhibición del sistema nervioso la reacción, pero esa modificación del talante del estado psíquico por supuesto, es percibido en ambos como "mejoría/cura" por los psiquiatras pro-TEC.

Para Breggin, a fin de cuentas, cualquier estímulo a alguien con decaímiento psicológico puede ser excusa para alterar su estado, incluye, por supuesto, una mera patada en el trasero, sin que por ello sea digno de calificarlo como terapia. 

Al TEC se debe sumar que la presentación y variabilidad del estado de ánimo posterior al tratamiento es de carácter mixto, recursivo y, en buena medida, impredecible. 

Pero los efectos objetivos mencionados no terminan allí, la amnesia juega un rol importante como secuela, con una predominancia de no poder recordar los seis meses previos al tratamiento y que, potencialmente, puede remontarse hasta la niñez dependiendo el caso. 

Se expresan entre los efectos indeseados pérdida de conocimiento profesional, pérdidas devastadoras en reconocer a personas del círculo íntimo, y lo que no es menor, insensibilidad emocional provocando una sensación de vacío. Sin ir más lejos, existen casos en que una persona no recuerda experiencias de viajes o bien, de un caso en que una paciente no recordó el fallecimiento de su madre dos años previos al TEC, por lo que tuvo que atravesar un segundo duelo (1).

Crítica de Peter Breggin a colegas profesionales

Breggin se muestra asombrado por los pocos intentos por evaluar sistemáticamente los síntomas de disfunción mental por parte de la profesión. Además, reprueba la postura de aquellos que aconsejan la TEC únicamente para los que realizan trabajos que no requieran de un alto grado de destreza mental, como si sólo importara la dimensión laboral de una persona. 

Sobre si los pacientes en verdad mienten al mencionar los efectos nocivos del TEC, se encarga de enumerar los motivos por los cuales no prevalece tal afirmación : 

Las personas que sufren agresiones que les incapacitan el cerebro tienden a subestimar sus pérdidas en lugar de exagerarlas. Esta confabulación es un intento defensivo de encubrir las aterradoras y vergonzosas discapacidades que experimentan. Esto también aplica a los pacientes que han recibido terapia electroconvulsiva. Sus informes personales casi invariablemente minimizan la magnitud de sus pérdidas. [...] Hay razones considerablemente mayores para creer que los pacientes no mienten. La investigación con animales, los estudios de autopsias en humanos y los estudios de TEC en humanos confirman daño cerebral permanente y disfunción mental en muchos casos después de la TEC. (1981:261)

En resumen, el objetivo de los psiquiatras que aplican TEC parece ser que el individuo se torne más sugestionable y manejable en su vínculo social, pero con el perjuicio del daño que comentamos. 

Asimismo, si bien el autor para el momento que redacta su trabajo la TEC se realiza cada vez menos, advierte de la acción corporativa de algunos psiquiatras que lo continuaban pregonando a través de organizaciones formales como la Asociación Psiquiátrica Americana. Sobre este último punto, es bastante categórico al afirmar: "cualquier cambio importante debería originarse por fuera de la profesión" (1981:266); lo cual constituye una denuncia fuerte sobre la ética profesional. Para asombro de no pocos lectores, cabe decir que la TEC se sigue aplicando de manera legal en buena parte del mundo.

Ahora bien, de suma relevancia es resaltar cómo cree el autor que se deben catalizar este cambio de percepción sobre dicha práctica, siendo aplicable a tantos otros temas controversiales en materia de salud que se encuentran en el centro de la opinión pública. Breggin enlista sus recomendaciones para poner en cuestión la práctica del TEC:  

1) Generar una opinión pública por expertos disidentes de la práctica a través de organizaciones y grupos públicos de interés.

2) Instrumentar una ley que contemple y resguarde el derecho del paciente al consentimiento informado y con plena información. Es decir, el responsable de su salud es el paciente, no el psiquiatra. (Aquí se ha logrado un gran avance en las últimas décadas).

3) Psiquiatra desde el punto deontológico, debe cumplir dicho consentimiento informado. 

4) Por acción legislativa, prohibir su aplicación a pacientes involuntarios (presos, niños y discapacitados mentales). En este punto considera que debemos optar por un delicado equilibrio, siendo la situación óptima que en la práctica debiera removerse por simple desuso de psiquiatras y no más peticiones por parte de los pacientes, ya que establecer una prohibición legal puede potencialmente derivar en que el juego de la política termine bregando por tratamientos que le sean más funcionales a un interés político-partidario ,o bien, estatal. 

Breggin no considera que el gobierno tenga o deba tener jurisdicción sobre qué tratamientos debe prescribir un psiquiatra, ni que cuáles tratamientos deben los pacientes buscar y aceptar. 

Por consiguiente, la protección al paciente estriba en un contrato voluntario pautado de antemano donde su derecho a la información (y posterior consentimiento) es de carácter inalienable.

En palabras del autor e invitando a la reflexión sobre cuántos paralelismos podemos entablar con el caso del TEC con otros temas controversiales, citamos la frase final del artículo mencionado: 

"Legislación que afirme el derecho del paciente a rehusar cualquier y todos los tratamientos debe ser la piedra angular de cualquier defensa contra terapias opresivas y destructivas" (1981:267)

Como conjetura personal y habiendo indagando en diversas fuentes, puede que los casos en que los pacientes soliciten el tratamiento —sobre todo los más jóvenes que aún no ven con claridad el daño permanente— se vean adictos a los tranquilizantes (los fármacos de paz propenden más a la adicción) efectuados a modo de anestesia, como el curare, lo que supondría un enorme daño a la persona, al no saber que esa mejora circunstancial solapada se deba más al fármaco preparatorio del TEC que a un cambio curativo genuino. 

Pareciera que esto no entra en debate de la opinión pública siendo que ningún país lo tiene prohibido  porque, pareciera que su práctica ya ha sido naturalizada por el paso del tiempo, junto a un desconocimiento tanto de los roles que involucran tanto a la  medicina como lo legal; después de todo, el ser humano rutiniza, sacramentaliza ciertas prácticas sin percatarse muchas veces qué tan lesivo es convalidar algo que desconoce cabalmente en cuanto a sus efectos.

Descubrir los matices de la vida es un proceso de descubrimiento arduo, lento, y que requiere cierta reflexión sobre lo que creíamos "razonable" en un contexto dado. Por ello, recurrente ha sido que en la posteridad de nuestros actos se ha designado como cruento e inhumano aquello como lo recto, benévolo y justo. Siempre que estemos dispuestos a salir de nuestra zona de confort, se está a tiempo de corregir lo pernicioso, insalubre y peligroso hacia nuestras vidas.

EL ELECTROSHOCK A TRAVÉS DE LAS DÉCADAS (2)

1930- Comienza a usarse la electricidad para tratar enfermedades mentales luego de que psiquiatras en Europa constataron que algunos pacientes esquizofrénicos mejoraban luego de una crisis epiléptica. Los psiquiatras esperaban que pasar una corriente eléctrica en el cerebro podría tener un efecto similar.

1938- El neurólogo italiano y experto en epilepsia Ugo Cerletti, junto al psiquiatra Lucio Bini, adaptaron técnicas de electrochoques usadas con animales para crear la terapia electroconvulsiva, TEC.

1950- Avances en electrónica durante la Segunda Guerra Mundial hacen más seguro al electrochoque. Se introduce la anestesia y los relajantes musculares. (TEC modificado)

1960- El electrochoque es usado ampliamente para tratar una variedad de enfermedades.

1970- Un número creciente de pacientes y psiquiatras comienza a criticar el uso de la terapia electroconvulsiva.

1980- Nuevas drogas para tratar la depresión y otros cuadros psiquiátricos desplazan en gran medida a la TEC.

2001- La Asociación Estadounidense de Psiquiatría revalúa la TEC como un "tratamiento seguro y efectivo" para una "variedad de condiciones", no sólo como un último recurso.

2010- Las innovaciones en la terapia incluyen el uso de descargas de pulsos ultracortos, el cambio de ubicación de los electrodos (unilateral en vez de a ambos lados de la cabeza) y la experimentación con ondas magnéticas en lugar de corriente eléctrica para producir el choque.

Referencias

(1)https://www.bbc.com/mundo/noticias/2013/08/130802_terapia_electroconvulsiva_depresion_kv

(2) https://www.bbc.com/mundo/noticias/2016/02/160218_electrochoque_controversia_am

*Para profundizar y refrendar lo referido sobre TEC recomiendo esta nota del 2020: https://www.psychologytoday.com/za/blog/psychiatry-through-the-looking-glass/202008/80-years-do-we-know-if-electroconvulsive-therapy

Bibliografía 

• De la Fuente Muñiz, R. (1959), Psicología médica. Editorial Fondo de Cultura Economica
• Iversen, L., «Química del cerebro» en El cerebro. Libros de investigación y ciencia. Labor, Barcelona, 1980.
• Breggin, P. (1981) Disabling the brain with elecroshock. En Divergent Views in Psychiatry D. Dongier and E, Wittkower,   Editorial Harper & Row